Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность (ALF), также известный как молниеносная печеночная недостаточность, является редким проявлением заболевания печени и constittes неотложной медицинской помощи.

Синдром возникает от потери печеночной паренхимы, что могут возникнуть в результате различных оскорбления в печени.

Несмотря на достижения в области медицинского управления и наличие трансплантации печени, уровень смертности у пациентов с ALF остаются существенными. Было подсчитано, что в Соединенных Штатах, 2000 смертей в год связано с ALF.

Определение:

ALF были определены по трем критериям: (1) быстрое развитие гепатоцеллюлярной дисфункции (например, желтуха, коагулопатия), (2) энцефалопатия, и (3) отсутствие предшествующей историей болезни печени

ALF первоначально был определен интервал между появлением симптомов болезни и появления энцефалопатии 8 недель или меньше, но там отмечается неоднородность среди пострадавших пациентов по временной прогрессии заболевания.

Определение:

Временной ход ALF имеет этиологической, биологические, и прогностическое значение. Например, заболевания от 1 недели или менее до развития энцефалопатии характерно ALF вызванных печеночной ишемии или ацетаминофен токсичности.

В отличие, интервал больше чем за 4 недели, скорее всего, вызваны вирусным гепатитом или ALF неизвестной этиологии.

Определение:

Пациенты с длительностью заболевания более 2 недель до начала энцефалопатии имеют более высокую вероятность развития проявлений портальной гипертензии, такие, как асцит или почечная недостаточность.

Определение:

Некоторые исследователи полагают, что термин молниеносная печеночная недостаточность быть зарезервированы для случаев, в которых энцефалопатия развивается в течение 2 недель после начала желтухи и что термин subfulminant печеночной недостаточности применяются в случаях, энцефалопатия развивается между 2 недели и 3 месяца начала желтухи

Другие предположили, что ALF быть пересмотрен, чтобы состоять из трех явных синдромов:

Определение:

Гиперострой печеночной недостаточности (начало энцефалопатии в течение 1 недели желтуха), острая печеночная недостаточность (развитие энцефалопатии от 1 до 4 недель желтуха), и подострой печеночной недостаточности (энцефалопатия развитие в течение 5 до 12 недель желтуха).

К сожалению, существует большое перекрытие в прогноз у пациентов с различными презентациями, независимо от номенклатуры используется. Кроме того, нет общепризнанной номенклатуры до сих пор не принято.

Причины:

Наиболее распространенными причинами ALF являются:

Наркотики

Гепатотропных вирусов

Однако, многие другие условия могут привести к ALF, хотя и необычно. Несмотря на серологические и молекулярно достижений в диагностике вирусных инфекций, ALF неизвестной этиологии по-прежнему представляет значительную долю пациентов, страдающих этим синдромом.

Отношение к наркотикам:

В большинстве случаев, связанных с наркотиками ALF в результате передозировки парацетамола. В самом деле, парацетамол является наиболее распространенным единственной причиной ALF.

Ацетаминофен непосредственно гепатотоксическое и предсказуемо производит гепатоцеллюлярной некроз с передозировкой (> 12 г). Из-за своей доступности, ацетаминофен является распространенным способом самоубийства, а иногда и причиной непреднамеренного передозировки.

Отношение к наркотикам:

Даже рекомендуемой терапевтической дозы ацетаминофена (столь же низко как 4 г) иногда может привести к ALF в пациентах, которые поста или кто хронически употребляют алкоголь или наркотики, которые вызывают цитохром оксидазы.

Многочисленные другие препараты, в том числе галотан, изониазид, вальпроат, сульфаниламиды, фенитоин, тиазолидиндионов, и некоторые растительные лекарственные средства, были вовлечены в ALF. В большинстве случаев, связанных с наркотиками ALF редко и своеобразные.

Гепатотропных вирусов:

Гепатит А и вирусы гепатита В являются основными причинами ALF.

Заражение вирусом гепатита А (ВГА) редко приводит к ALF, и когда это произойдет, прогноз относительно хороший.

. Хотя вирус гепатита В (ВГВ) является наиболее распространенной вирусной причиной ALF, ALF является необычным проявлением инфекции HBV.

Гепатотропных вирусов:

Инфицирование вирусом гепатита D (HDV) требует коинфекции ВГВ. В некоторых географических регионах, HDV могут приходится почти 5% случаев ALF у пациентов, которые являются положительными для поверхностного антигена гепатита В и около 4% случаев ALF у пациентов, которые являются положительными для IgM антитела к антигена гепатита B основной.

Острая печеночная недостаточность неизвестной этиологии

ALF неизвестной этиологии, определенный отрицательный тестирования серологических от гепатита А и В и отсутствие других известных причин, составляет от 15% до 44% от общего случаях ALF.

Это было предусмотрено, что новые чувствительные молекулярные методы, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) будут определены вирусной этиологии для ALF неизвестной причины, но большинство случаев остаются криптогенный.

Острая печеночная недостаточность неизвестной этиологии

Хотя вирус гепатита С (ВГС) был вовлечен в качестве причины ALF в нескольких пациентов, представляется, что ВГС является чрезвычайно редкой причиной ALF в западных странах. В Японии, однако, ВГС может быть более частой причиной ALF.

Вирус гепатита Е (HEV), признали причиной ALF в Центральной Азии и других частях развивающегося мира, не было установлено, причиной ALF в Соединенных Штатах Америки или Европейского континента.

Острая печеночная недостаточность неизвестной этиологии

Несмотря на выявление гепатита G вируса (HGV) у пациентов с ALF неизвестной этиологии, автоновости, кажется, не вызывать ALF.

Несколько других вирусов заслуживают комментариев. Togavirus-подобных частиц были определены с помощью электронного микроскопа в 7 из 18 эксплантатов печени у пациентов, перенесших трансплантацию для ALF, но вряд ли нести ответственность за значительную часть этих криптогенный случаях. Вирус ТТ был найден у больных с ALF в Соединенных Штатах и Японии, но не ясно ли этот вирус может вызвать ALF.

Острая печеночная недостаточность неизвестной этиологии

Наконец, парвовирус B19 было постулировано быть важной причиной ALF, но этот постулат остается проверить.

Хотя эти вирусы служить основанием для дальнейшего расследования причин ALF, сомнительно, что любой из этих причин вирусного будет объяснить этиологию значительная часть случаев криптогенный ALF.

Клинические проявления:

Начальные представления ALF может включать в себя неспецифические жалобы, такие как тошнота, рвота, усталость и недомогание, но желтуха развивается вскоре после этого.

Гепатоцеллюлярной дисфункции:

Гепатоцеллюлярная травмы или потери приводит к нарушениям ликвидации билирубина.

подавлен синтез факторов свертывания I, II, V, VII, IX и X; уменьшилась синтеза глюкозы и лактата снизилось поглощение или увеличили выработку внутриклеточного лактата в результате анаэробного гликолиза.

Клинические проявления:

Эти расстройства проявляются клинически как желтуха, коагулопатии, гипогликемия и метаболический ацидоз, соответственно.

Печеночная энцефалопатия и отек мозга

Энцефалопатии является определяющим критерием для ALF

Тяжесть энцефалопатии может варьироваться от тонкие изменения в аффекта, бессонница, и трудности с концентрацией (этап 1); на сонливость, дезориентация и спутанность сознания (этап 2); к заметному сонливость и непоследовательность (этап 3); Фрэнку комы (этап 4).

Клинические проявления:

Патофизиологические механизмы, лежащие ALF-ассоциированные энцефалопатия являются многофакторные.

Многие особенности ALF, в том числе гипогликемии, сепсис, гипоксемия, оккультных изъятий и отек мозга, может способствовать неврологических отклонений.

Непрерывный мониторинг мозговой активности электроэнцефалограммы (ЭЭГ) определяет субклиническим изъятий в почти 33% пациентов, ALF, по крайней мере на этапе 3 энцефалопатии которые искусственной вентиляции легких и парализован.

Клинические проявления:

Отек мозга находится в до 80% пациентов, которые умирают в установлении ALF и практически универсальным среди пациентов с комой.

Прогрессивная отек мозга будет производить внутричерепная гипертензия, что приводит к церебральной гипоперфузии и необратимый ущерб неврологических.

Патогенезе отека мозга в ALF еще плохо изучены. Было предложено, чтобы в результате действия кишки полученных нейротоксинов, что побег печеночный клиренс и попадают в системный кровоток.

Клинические проявления:

Два главных механизмов по всей видимости, способствовать развитию отека мозга в этой ситуации: клетки мозга опухоль (цитотоксический отек) и нарушение гематоэнцефалического барьера (vasogenic отек).

Прогрессивная отек мозга может нарушить перфузии головного мозга, что может привести к необратимому повреждению неврологического или даже привести к uncal грыжи и смерти.

Клинические проявления:

Инфекции

Инфекции развиваются в целых 80% пациентов с ALF, и бактериемии присутствует в 20% до 25%.

Неконтролируемые инфекции приходится около 25% пациентов с ALF, кто исключен из трансплантации печени и около 40% послеоперационных смертей.

Клинические проявления:

По крайней мере, три фактора место пациентов с ALF с повышенным риском инфекции. Во-первых, кишки полученные микроорганизмы могут войти в системный кровоток из крови воротной вены в результате повреждения печеночных макрофагов (клеток Купфера).

Во-вторых, нарушением функции нейтрофилов может привести в результате сокращения гепатоцеллюлярной синтеза острой фазы реагентов, таких как компоненты дополнения каскада.

Клинические проявления:

В-третьих, у пациентов с ALF часто подвергаются инвазивных процедур (например, внутрисосудистого и уретры катетеризации, интубация трахеи), и физических барьеров на пути инфекции, в том числе кожи и дыхательных путей, таким образом нарушены.

крупные сайты инфекции дыхательных и мочевыводящих путей.

Не удивительно поэтому, что наиболее распространенными являются бактерий, выделенных стафилококковой и стрептококковой видов и грамотрицательных стержней.

Клинические проявления:

Грибковые инфекции развиваются до одной трети пациентов с ALF.

Большинство из этих инфекций вызываются byCandida Albicans. Хотя Aspergillus инфекции были считается редкостью в установке ALF.

Факторы риска для грибковых инфекций почечная недостаточность и длительное лечение антибиотиками для лечения бактериальных инфекций.

Характерно, что грибковая инфекция связана с лихорадкой или лейкоцитоз поддается антибиотиков широкого спектра действия.

Клинические проявления:

Желудочно-кишечные кровотечения.

Пациенты с ALF имеют повышенный риск кровотечения из-за недостатков в факторов свертывания и тромбоцитопения.

Такие критически больных пациентов, таким образом, склонности к желудочно-кишечного изъязвления стресса и последующее кровотечение.

В отличие от пациентов с хронической печеночной недостаточности, те, с ALF редко выставку кровотечения из варикозно расширенных вен.

Клинические проявления:

Полиорганная недостаточность синдром

Потенциальные последствия ALF является синдром полиорганной недостаточности.

Этот синдром проявляется клинически как периферических сосудов с гипотензия, отек легких, острый тубулярный некроз, и ДВС.

Полиорганная недостаточность является значительным фактором для пациента смертности и основным противопоказанием к трансплантации печени.

Клинические проявления:

Например, острый тубулярный некроз связан с 50%-ное снижение выживаемости среди пациентов с ацетаминофена-индуцированной ALF, а уровень смертности более чем в два раза у пациентов с полиорганной недостаточности.

Дыхательная недостаточность часто связана с ALF. В одной из серий, 37% пациентов с ALF был отек легких.

В другом исследовании, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) присутствовал в 33% пациентов с ацетаминофен, связанные ALF.

Клинические проявления:

Причиной почечной недостаточности в ALF (видели более чем в одной трети пациентов в одной серии) является многофакторной.

Гепаторенальный синдром часто трудно отличить от истощения внутрисосудистого объема, что также частая находка в ALF.

Острая почечная тубулярный ацидоз является видным компонентом нескольких синдром недостаточности органов.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз включает сепсиса, преэклампсия / эклампсия, и острой декомпенсации хронических заболеваний печени.

В частности, как сепсис и ALF имеют схожие гемодинамические фотографии, с уменьшением периферического сосудистого сопротивления сопровождается высокой сердечного выброса.

Энцефалопатия, отличительной чертой ALF, также могут быть проявлением синдрома сепсиса.

Дифференциальный диагноз:

Если печеночных проявлений сепсиса являются серьезными, клиническая картина может быть ошибочно приняты за ALF.

Измерение уровня фактора VIII, который не синтезируется в печени, может быть полезным в дифференциации сепсиса (низкий фактор VIII уровне) от ALF (фактор VIII уровне, как правило, не подавляется.

В беременных пациента, преэклампсия / эклампсия также может быть трудно отличить от ALF, особенно ALF результате жирная печень беременности.

Дифференциальный диагноз:

обострения дисфункции печени у больных с хроническими заболеваниями печени, иногда путают с ALF.

Примеры включают алкогольного гепатита у больных с алкогольным циррозом и вспышек хронических вирусных гепатитов.

Предсказатели результаты:

Пациенты с ALF делятся на две большие категории:

(1) тех, у кого интенсивной медицинской помощи позволяет восстановления функции печени

(2) те, которые требуют трансплантации печени, чтобы выжить

Таким образом, крайне важно, чтобы быстро определить группу, в которую конкретного пациента может принадлежать. Важно также, чтобы избежать двух следующих случаях:

(1) смерть пациента, несмотря на интенсивные медицинской помощи без учета пересадки.

Предсказатели результаты:

(2) ненужные трансплантации печени, когда восстановление произошло бы спонтанно.

Этиологии заболевания и клинические проявления у интеллектуального актуальность

Например, пациенты с ALF вызванных гепатитом имеют лучший прогноз, чем те, с ALF неизвестной этиологии.

Пациенты, которые достигают стадии 3 или 4-й стадии энцефалопатии, как правило, хуже, чем те, кто достичь только стадии 1 или 2 этап.

Предсказатели результаты:

Однако эти показатели не позволяют точный прогноз о необходимости трансплантации.

Наиболее подробный анализ был проведен следователями в Королевском колледже в Лондоне.

Эти исследователи провели многомерный анализ клинических и биохимических переменных и их связь с смертности в 588 пациентов с ALF.

Предсказатели результаты:

Следующие характеристики, связанные с неблагоприятным исходом:

отрицательных серологических на гепатит А или В, младший (40 лет) возраста, затяжное течение желтухи, значительно повышенный уровень билирубина в сыворотке крови, отмечено продление протромбинового времени, и у пациентов с ацетаминофена токсичности, артериальная ацидоз, и повышенные уровень креатинина сыворотки.